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護保険と医療保険の特定疾病はどう違う?また介護保険の特定疾病にかかった場合の対応

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この記事では介護保険の特定疾病にかかった場合の対応や介護保険と医療保険の特定疾病の違いなどについて解説しています。

介護保険において、第二号被保険者は介護が必要になった原因が特定疾病であると認められる場合にのみ介護保険サービスを利用することが可能になっていますが、この特定疾病にかかってしまった場合にはどのようにして介護保険のサービスを受ければいいのでしょうか?

ここでは介護保険の特定疾病にかかった場合の対応や介護保険と医療保険の特定疾病の違いなどについて解説していきますので、興味のある方は是非ご覧ください。

介護保険が指定する特定疾病

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介護保険制度における被保険者は年齢によって「65歳以上の第一号被保険者」と「40歳~64歳までの第二号被保険者」の2つに分けられています。

介護保険が適用される介護サービスを利用することができるのは原則として要介護認定において「要支援」または「要介護」と認定された65歳以上の第一号被保険者の方に限られます。

第一号被保険者の方は介護が必要になった原因がどのようなものでも介護保険サービスを利用することが可能になっています。

第二号被保険者の方も介護保険サービスを利用することは可能になっていますが、第一号被保険者の方とは違い介護が必要になった原因が「特定疾病」であると認められる場合にのみ介護保険サービスを利用することが可能になるのです。

この特定疾病とは、厚生労働省の選定基準の考え方によると

『心身の病的加齢現象との医学的関係があると考えられる疾病であって次のいずれの要件をも満たすものについて総合的に勘案し、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因し要介護状態の原因である心身の障害を生じさせると認められる疾病である。

1) 65歳以上の高齢者に多く発生しているが、40歳以上65歳未満の年齢層においても発生が認められる等、罹患率や有病率(類似の指標を含む。)等について加齢との関係が認められる疾病であって、その医学的概念を明確に定義できるもの。

2) 3~6ヶ月以上継続して要介護状態又は要支援状態となる割合が高いと考えられる疾病。』

と定義されています。この特定疾病には16種類の疾患が当てはまりますが、いかがそれにあたります。

[特定疾病]
1.がん(がん末期)
2.関節リウマチ
3.筋萎縮性側索硬化症
4.後縦靭帯骨化症
5.骨折を伴う骨粗鬆症
6.初老期における認知症
7.進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
8.脊髄小脳変性症
9.脊柱管狭窄症
10.早老症
11.多系統萎縮症
12.糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
13.脳血管疾患
14.閉塞性動脈硬化症
15.慢性閉塞性肺疾患
16.両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

医療保険対象の疾病など

まとめ
先程の項目で申しあげたように40歳~64歳までの第二号被保険者の方は介護が必要になったとしても、介護が必要になった原因が16種類の特定疾病であると認められなければ介護保険適用の介護サービスを利用することができません。

このため、医療費の自己負担が大きくなってしまうのではと考える方もいると思いますが、厚生労働大臣の定める疾病等に罹患している場合は、医療保険を利用して訪問看護を利用することが可能になります。

ただ、こちらは医療保険の適用となりますので、介護保険の第二号被保険者であっても自己負担割合は3割となります。厚生労働大臣の定める疾病等とは以下の疾病のことを指します。

[厚生労働大臣の定める疾病等]
末期がん、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、進行性筋ジストロフィー症、進行性格上性麻痺、大脳皮質基帝核変性症、パーキンソン病(ヤールⅢ)、線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレーガー症候群、ブリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱随性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸椎損傷、人工呼吸器を使用している状態

介護保険の指定する疾病にかかった場合どうするのか

介護保険の指定する疾病にかかった場合には介護保険サービスを利用することになりますが、そのためには要介護認定を受ける必要があります。

地域包括センターに相談し要介護認定を受ける

介護保険サービスを利用するためには要介護認定を受ける必要がありますが、このためには市町村の担当窓口で要介護認定の申請を行う必要があります。この要介護認定には申請書・健康保険被保険者証(第二号被保険者の方は介護保険被保険者証を持っていないため)・マイナンバーが確認できるものなどが必要になります。

ただ、特定疾病によって要介護認定の申請を行う方などは「何から行えばいいのか分からない」という方も多いと思います。

このため、要介護認定の申請を行う際にはまず地域包括支援センターにて相談を行うようにしましょう。

地域包括支援センターとは該当地域に居住する高齢者や介護を行っている方が利用することができる施設で、要介護認定に関する相談にも無料で対応してくれますので気軽に相談することが可能になっています。

要介護認定とは一体どのようなものか

要介護認定とは、市町村が介護保険サービスの利用を希望している方に対して行うもので、「本当に介護が必要なのか」「どの程度の介護が必要なのか」ということを判定するために行われます。

要介護認定の申請を行うと介護認定調査というものが始まり、介護認定調査員が申請者の自宅や入所先の病院を訪問し、聞き取り調査を行います。

この調査結果とかかりつけ医による主治医意見書をもとにして一次判定・二次判定という審査判定が行われ、最終的に「要支援1・2」「要介護1~5」または「非該当」と判定され結果が通知されます。

利用できる介護サービス

要介護認定の結果を受け取り、ケアプランを作成することによって介護保険サービスの利用を開始することが可能になります。

利用することができるサービスですが、介護保険において利用することができるサービスは大きく分けて「居宅サービス」「施設サービス」「地域密着型サービス」の3つに分けることができます。

居宅サービスとは、介護福祉士や訪問介護員が利用者の自宅を訪問して生活介助を行うというサービスで、要介護者がこれまで住み慣れた自宅に住み続けながらにして提供を受けることができる介護サービスです。以下のサービスが居宅サービスに該当します。

  • 訪問看護
  • 訪問入浴介護
  • 訪問看護
  • 訪問リハビリテーション
  • 居宅療養管理指導
  • 通所介護(デイサービス)
  • 通所リハビリテーション(デイケア)
  • 短期入所生活介護
  • 短期入所療養介護
  • 特定施設入居者生活介護
  • 福祉用具貸与
  • 特定福祉用具販売
  • 住宅改修
  • 施設サービスとは、介護保険法によって定められている介護保険施設に入所して受ける介護サービスのことです。施設サービスに該当する介護保険施設は以下の3つとなっています。

  • 介護老人保健施設
  • 介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
  • 介護療養型医療施設
  • 地域密着型サービスとは、平成17年に新設された制度で、高齢者がこれまで住み続けてきた地域でこれからも生活を続けていけるようにすることを目的としています。

    地域密着型サービスには以下のようなサービスが該当します。

  • 小規模多機能型居宅介護
  • 夜間対応型訪問介護
  • 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
  • 認知症対応型通所介護
  • 認知症対応型共同生活介護
  • 地域密着型特定施設入居者生活介護
  • 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護

まとめ

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ここまで介護保険の特定疾病にかかった場合の対応や介護保険と医療保険の特定疾病の違いなどについて解説してきましたがいかがでしたでしょうか。

解説してきたように40歳~64歳までの第二号被保険者の方は第一号被保険者の方とは違い、介護が必要になった原因が特定疾病である場合のみしか介護保険サービスを利用することができません。

ただ、要介護の認定を受けることができれば第一号被保険者の方が受けることができる介護サービスと同じものを利用することが可能になります。

また、介護保険の特定疾病ではなくとも厚生労働大臣の定める疾病等に該当する場合は医療保険にて週4日以上の訪問看護を利用することが可能になりますので、該当する場合は積極的に利用していきましょう。

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