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介護保険の気になる特定疾病とその負担額

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この記事では介護保険の気になる特定疾病とその負担額について解説しています。

介護保険では被保険者が年齢によって「第一号被保険者」と「第二号被保険者」に分けられています。

第二号被保険者の方が介護保険サービスを利用するためには、介護が必要になった原因が特定疾病であると認められなければならないという決まりがありますが、皆さんはこの特定疾病とはどのような病気なのかご存知ですか?

ここでは介護保険の気になる特定疾病とその負担額等について解説していきますので、興味がある方は是非ごらんください。

介護保険の特定疾病とは何か?

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介護保険における特定疾病とは厚生労働省のホームページ「特定疾病の選定基準の考え方」によると‥

心身の病的加齢現象との医学的関係があると考えられる疾病であって次のいずれの要件をも満たすものについて総合的に勘案し、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因し要介護状態の原因である心身の障害を生じさせると認められる疾病である。

1)65歳以上の高齢者に多く発生しているが、40歳以上65歳未満の年齢層においても発生が認められる等、罹患率や有病率(類似の指標を含む。)等について加齢との関係が認められる疾病であって、その医学的概念を明確に定義できるもの。

2)3~6ヶ月以上継続して要介護状態又は要支援状態となる割合が高いと考えられる疾病。

とされています。

特定疾病の種類

介護保険の特定疾病に該当する疾患は全部で16種類あります。

以下の疾患がそれにあたります。第二号被保険者の方はこれらの特定疾病が原因で介護が必要になったと認められて初めて介護保険サービスを利用することが可能になります。

[特定疾病一覧]
1.がん(がん末期)
2.関節リウマチ
3.筋萎縮性側索硬化症
4.後縦靭帯骨化症
5.骨折を伴う骨粗鬆症
6.初老期における認知症
7.進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
8.脊髄小脳変性症
9.脊柱管狭窄症
10.早老症
11.多系統萎縮症
12.糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
13.脳血管疾患
14.閉塞性動脈硬化症
15.慢性閉塞性肺疾患
16.両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

特定疾病が適応されるのは第二号被保険者


ここまで介護保険における特定疾病に付いて解説してきましたが、実は介護保険において特定疾病が適応されるのは第二号被保険者のみとなっています。では、それはなぜなのでしょうか?

第二号被保険者って誰?

そもそも第二号被保険者って誰のことを指しているのかご存知ですか?

日本では40歳になると介護保険に加入することになりますが、その中で被保険者の区分は年齢によって分けられることになっており、40歳~64歳までの医療保険に加入している方が第二号被保険者、65歳以上の方が第一号被保険者となります。

介護保険の被保険者には介護保険料を支払う義務が生じますが、第2号被保険者の方は加入している医療保険の保険料に介護保険料が上乗せされるかたちで支払うことになります。

適応されるとどんなことが起きるか

65歳以上の第一号被保険者の方は介護になった原因がどのようなことであっても介護保険サービスを利用することが可能になっています。

しかし、40歳~64歳までの第二号被保険者の方が介護保険サービスを利用するためにはこの特定疾病が原因で介護が必要になったと認められなくてはならないと定められているのです。

つまり、第二号被保険者の方は特定疾病が適応されることによって初めて介護保険サービスの利用が可能になるということです。

ちなみに、第二号被保険者の方が交通事故や特定疾病以外の病気で介護が必要になったとしても介護保険サービスを利用することはできませんので注意してください。

介護サービス利用までの流れ


介護保険サービスは申し込んですぐに利用を開始することができるというものではなく、利用するためには以下のような手続きを踏む必要があります。

①要介護認定の申請
介護保険サービスを利用するためには要介護認定を受けることが必須条件となっています。

この申請はお住まいの市町村の担当窓口にて行うことになり、申請書、介護保険被保険者証(第二号被保険者の方は健康保険被保険者証)、マイナンバーが確認できるものなどが必要になってきます。

②認定調査と審査判定
申請を行うと介護認定調査がはじまります。

この調査は申請者が「どの程度の介護を必要としているのか」を確かめるために行われるもので、介護認定調査員が申請者の自宅などを訪問して聞き取り調査を行います。

認定調査が終わると審査断定に入ります。

審査判定は一次判定と二次判定に分かれており、一次判定は公平な判定を行うためコンピュータで、二次判定は一次判定の結果を基に介護認定審査会にて行われます。

③結果通知
市町村は介護認定審査会によって下された最終的な判定結果に基づいて要尾介護認定を行い、その結果を申請者に通知します。

この結果は「要支援1・2」「要介護1~5」又は「非該当」のいずれかとなります。ちなみにこの結果通知は原則として申請を行ってから30日以内に行われることになっています。

④ケアプランの作成
要介護認定を受けたらケアマネージャーと契約してケアプランを作成してもらいます。

作成は「どのようなサービスをどの程度利用したいのか」ということをケアマネージャーと相談しながら進めていきます。

このケアプランが完成し、介護保険サービスを提供している事業者と契約することで介護保険サービスの利用が可能になります。

特定疾病にかかった場合の負担額って?

介護保険制度では、介護保険サービスを利用すると利用者の所得によって決められている自己負担割合に応じた費用を支払う必要があります。

この自己負担割合は1割・2割・3割に分かれていますが、特定疾病にかかって介護保険サービスを利用した場合の負担額はどの程度になるのでしょうか?

65歳未満が介護サービスを利用した場合は1割負担

この項目の始めで介護保険の自己負担額は所得に応じて1~3割に分かれていると申しあげましたが、40歳~64歳までの第二号被保険者の方はこれには当てはまらず、所得がどの程度あったとしても一律で1割負担となっています。

65歳以上になると負担割合の変更があるかも

40歳~64歳までの第二号被保険者の方は介護保険サービスを利用した際の自己負担割合は一律で1割となっていますが、65歳以上の第一号被保険者の方は所得に応じて自己負担割合が1~3割の間で異なってきます。

それぞれの負担割合になる要件は以下のようになっています。

[3割負担になる方]

  • 合計所得金額が220万円以上
  • 年金収入+その他の合計所得金額の合計が単身世帯で340万円以上、夫婦世帯で463万円以上の場合(単身世帯で年金収入のみの場合は344万円以上に相当)

[2割負担になる方]

  • 合計所得金額が160万円以上
  • 年金収入+その他の合計所得金額の合計が単身世帯で280万円以上、夫婦世帯で346万円以上の場合(単身世帯で年金収入のみの場合は280万円以上に相当)

[1割負担になる方]
上記の3割負担と2割負担の要件に当てはまらない方

※「合計所得金額」とは給与所得・事業収入などの収入から給与所得控除や必要経費を控除した後の金額のことをいい、「その他の合計所得金額」とは合計所得金額から年金の雑所得を除いた金額のことをいいます。

まとめ


ここまで介護保険の気になる特定疾病とその負担額について解説してきましたがいかがでしたでしょうか。

解説してきたように第二号被保険者の方は第1号被保険者の方とはことなり、介護保険サービスを利用するためには16種の特定疾病が原因で介護が必要になったと認められる必要があります。

このため、第二号被保険者の方は特定疾病以外の病気や交通事故などによって介護が必要になったとしても介護保険サービスは利用することができませんので注意してください。

また、特定疾病によって介護保険サービスを利用した際にかかってくる自己負担ですが、40歳~64歳までの第二号被保険者の方は一律で1割負担となりますが、65歳以上の第一号被保険者の方は自身の所得に応じて1~3割の自己負担のいずれかとなります。

数多くのサービスを利用している方などは1割負担であっても経済的な負担が大きくなってしまいますが、そのような場合を想定した負担軽減制度も介護保険には設けられていますので、このような制度をうまく活用して適切なサービスを受けるようにしてください。

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