介護保険制度は介護が必要となった場合に、みんなでその人を支えていく仕組みです。例えばダウン症患者が介護が必要な場合に、介護保険サービスを使うことができるのでしょうか。
介護保険の特定疾病とは一体なに？
介護保険制度は65歳以上の高齢者のことを第1号被保険者とよび、様々な介護サービスを受けることができる制度です。
介護サービスは1～3割の自己負担で支払い、残りを40歳以上の人が支払う介護保険料と税金で賄っています。
そして40歳から64歳までの人のことを第2号被保険者といいます。この第2号被保険者は通常であれば介護保険のサービスを実際に使うことができません。
しかし、介護保険制度が定める特定疾病と診断を受ければ、介護保険サービスを利用することができます。
[16種類の特定疾病]
１.がん（がん末期）
２.関節リウマチ
３.筋萎縮性側索硬化症
４.後縦靭帯骨化症
５.骨折を伴う骨粗鬆症
６.初老期における認知症
７.進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
８.脊髄小脳変性症
９.脊柱管狭窄症
１０.早老症
１１.多系統萎縮症
１２.糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
１３.脳血管疾患
１４.閉塞性動脈硬化症
１５.慢性閉塞性肺疾患
１６.両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
【特定疾病の選定基準の考え方】
特定疾病とは、心身の病的加齢現象との医学的関係があると考えられる疾病であって次のいずれの要件をも満たすものについて総合的に勘案し、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因し要介護状態の原因である心身の障害を生じさせると認められる疾病である。
１）６５歳以上の高齢者に多く発生しているが、４０歳以上６５歳未満の年齢層においても発生が認められる等、罹患率や有病率（類似の指標を含む。）等について加齢との関係が認められる疾病であって、その医学的概念を明確に定義できるもの。
２）３～６ヶ月以上継続して要介護状態又は要支援状態となる割合が高いと考えられる疾病。
ダウン症とはどんな病気か
ダウン症（ダウン症候群）は、染色体が通常より1本多く存在することで発症する、先天性疾患群です。
ダウン症の方の共通する特徴として、全体的に平坦な顔貌、厚い唇、大きな舌、つり上がった眼等があります。他に、筋肉の緊張低下・特徴的顔貌・成長障害などが見られ、ゆっくり発達します。
最近では医療や療育、教育も進んでおり、多くのお子さんが学校生活や社会生活を送っていますが、心疾患などの内臓系疾患を患っていることも多く、生涯を通じて治療が必要となります。
現在日本でのダウン症患者数は約8万人、推定平均寿命は60歳前後と考えられています。また、ダウン症の発症率は約700人に1人と推測されます。
ダウン症は染色体に伴う疾患であり、染色体を根本的に治療する方法はありません。
成長や発達、各種臓器障害に対して適宜治療介入を行うことが必要になります。
ダウン症では、乳児期からさまざまな療育、また合併症を予防するための検診も必要になってきます。
ダウン症と一言にいっても、発達様式や合併症には大きな個人差があります。患者さんそれぞれの状況や家庭事情等に合わせて、継続的・永続的に関わっていくことがとても大切になります。
ダウン症は介護保険の利用不可
ダウン症自体は介護保険制度の特定疾病として認められていません。
介護保険制度が高齢者を対象とした保険制度であるのに対し、ダウン症患者の平均寿命は60歳前後といわれています。
また、ダウン症患者に他者の支援を強く必要とするのは、知的発達段階に置ける乳児期、幼児期、学童期であるため、介護保険制度としての対象ではなく、障害者福祉法による支援が主になるためです。
そのため介護保険制度は、ダウン症を直接的な理由として利用することはできないことになっています。
ダウン症が介護保険を利用するためには
ダウン症患者であっても介護保険制度を使える方法として考えられる点を説明いたします。
65歳以上である
介護保険制度のサービスを利用するには、65歳以上であることと、要介護度の認定を受けることが条件です。
そのため、ダウン症患者が65歳以上であるのならば、介護保険サービスを利用することができます。
ダウン症患者の多くは知的障害を呈していることから、障がい者支援法などの制度を利用して、特別支援学校から施設などでの共同生活を行っている方もいます。
医療の発達によってダウン症患者の寿命も延びており、入居施設での高齢化も進んでいます。
障害福祉サービスを利用していた場合に、65歳を迎えると介護保険制度が優先されることとなり、障害福祉制度と介護保険制度の利用者負担上限が異なるために利用者負担が新たに生じることや、通い慣れた障害福祉サービス事業所とは別の介護保険事業所を利用せざるを得ない場合があるといった課題が指摘されていました。
そのため、現在では障害福祉サービス事業所が介護保険サービス事業所としての認定を受けやすくするなど、障害福祉制度と介護保険制度がスムーズに移行できるような措置が取られています。
特定疾病の基準を満たす別の疾患にかかっている
ダウン症患者が40歳から64歳であった場合には、上で挙げた介護保険制度の特定疾病にかかっていれば、介護保険サービスを受けることができます。
ダウン症患者の多くは疾患を併発していることも多いため、特定疾病としての認定を受けられるかもしれませんが、介護保険制度の特定疾病として介護保険サービスを利用するには、「加齢に伴って生ずる心身の変化に起因」していることも判断条件であることに注意が必要です。
まとめ
医療の発達により、ダウン症患者の寿命も延び、療育や教育の制度が充実していることから、ダウン症患者の社会生活にも広がりが見られています。ダウン症患者は障害福祉法によって生活の支援を受けられます。
介護保険制度は原則的に65歳からのサービスであることから、ダウン症という疾患を理由としてのサービス利用はできないことが理解していただけたでしょうか。