読者の皆さんは、訪問栄養指導というサービスについて聞いたことがあるでしょうか。
なかなか耳馴染みのない言葉ですが、実は在宅での療養・介護生活を送る上で非常に重要であり、大変心強いサービスなんです。
このサービスは、介護保険でも医療保険でも状況に応じた方で利用することができるので、対象となる方も広範囲にわたります。
ぜひご一読いただき、課題解決の参考にしていただければと思います。
そもそも訪問栄養指導とは何か？
訪問栄養指導とは、在宅での療養・介護生活を送っている方の中で通院や通所が困難な場合に、管理栄養士が定期的に訪問し（月２回まで）、必要な栄養管理に関する指導を行うサービスです。
1回あたりのサービス提供時間は、30分～1時間程度となります。
介護保険での提供は、「居宅量要管理指導」というサービスの中で提供されます。
医療保険の場合は、「在宅患者訪問栄養食事指導」という名称で提供されています。
訪問栄養指導の必要性
訪問栄養指導は、例えば退院後の食事療法がうまくいかずに体調が悪化している方や、食事のときにムセ込んでしまう場合、食事量が減って体重減少している場合などに必要になってきます。
このサービスを受けることで、栄養状態や身体状態を管理し、嗜好に合わせた栄養管理や調理方法、食事形態の工夫などについて指導をうけることができるのです。
利用者一人一人に合わせた指導・管理を行うことで、無理なく栄養状態の改善を目指すことができます。
「食べることは最期の楽しみ」と話す高齢者の方も多いです。
やはり個別の指導によって無理なく栄養管理でき、“楽しみ”をもって食事を摂ることを継続できるというのも重要なポイントと言えますね。
訪問栄養指導の種類
冒頭でも触れましたが、訪問栄養指導には介護保険によるものと医療保険によるものの2種類があります。
同じようなサービスですが、その性質の違いから若干の差があります。
介護保険
介護保険で提供される訪問栄養指導は、「居宅療養管理指導」という居宅サービスの一環として提供されます。
対象になるのは、通院または通所が困難な利用者で、医師が特別食（下記参照）を提供する必要性を認めた場合または低栄養状態にあると判断した方になります。
実際のサービス利用時は、この診断だけではなく医師の指示書が必要です。
在宅療養者は533単位と、居住系施設入所者は452単位と単価が変わります。
対象となる特別食は、
- 腎臓病食
- 肝臓病食
- 糖尿病食
- 胃潰瘍食
- 貧血食
- 膵臓病食
- 貧血食
- 脂質異常症食
- 痛風食
- 嚥下困難者のため流動食
- 経管栄養のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食
- 心臓疾患等の患者に対する減塩食
- 十二指腸潰瘍の患者に対する潰瘍食
- 侵襲の大きな消化管手術後の患者に対する潰瘍食
- クローン病及び潰瘍性大腸炎により腸管の機能が低下している患者に対する低残渣食
- 高度肥満食
- 高血圧の患者に対する減塩食（ただし、一日の摂取塩分量は6g未満）
- 経管栄養のための流動食、嚥下困難者のための流動食、低栄養状態
となります。
介護保険の場合、サービス提供する管理栄養士は常勤でも非常勤でも、外部委託でもかまいません。
実施内容としては、
- 関連職種と共同により栄養ケア計画を作成し、交付
- 情報提供、指導又は助言を30分以上（サービス提供）
- 栄養ケアマネジメントの手順に沿って栄養状態のモニタリングと計画を行う
これを繰り返す形になります。
指導対象は利用者本人だけでなく家族も含まれます。
医療保険
医療保険の場合は、介護保険と多少内容が変わります。
サービス提供機関は医療機関になります。
人員配置としては、指示をする医師と同一の機関に所属する管理栄養士である必要があります。
対象者としては、在宅で療養を行っている通院が困難な患者もしくは居住系施設入所者で通院が困難な患者となり、介護保険と同様の特別食を提供する必要があると認めた方になります。
実施内容には多少違いがあります。
食品構成に基づく食事計画案または具体的な献立を示した食事指導箋を交付
具体的な献立によって、調理を介して実技を伴う指導を30分以上行う
このようになっています。
対象となる特別食は、
- 腎臓病食
- 肝臓病食
- 糖尿病食
- 胃潰瘍食
- 貧血食
- 膵臓病食
- 貧血食
- 脂質異常症食
- 痛風食
- 嚥下困難者のため流動食
- 経管栄養のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食
- 心臓疾患等の患者に対する減塩食
- 十二指腸潰瘍の患者に対する潰瘍食
- 侵襲の大きな消化管手術後の患者に対する潰瘍食
- クローン病及び潰瘍性大腸炎により腸管の機能が低下している患者に対する低残渣食
- 高度肥満食
- 高血圧の患者に対する減塩食（ただし、一日の摂取塩分量は6g未満）
- フェニールケトン尿症
- 楓糖尿病食
- ホモシスチジン尿症食
- ガラクトース血症食
- 治療乳
- 無菌食
- がん患者、摂食機能若しくは嚥下機能が低下した患者又は低栄養状態にある患者
となっています。
介護保険の訪問栄養指導の流れ
では、介護保険で訪問栄養指導を受けるためにはどのような流れになるのでしょうか。
介護保険での提供の場合は、医師の指示書が必要です。
つまり、ある受診時に医師から訪問栄養指導を受けるように言われるということです。
その時点からの流れを説明します。もちろん、利用者側から利用したい意向を主治医に伝えて相談することもあります。
- 主治医より指示書提出
- 担当ケアマネジャーに連絡
- ケアプラン作成
- 提供事業所選定
- 担当者会議開催
- サービス事業所との契約
- 栄養ケア計画作成
- 提供日時決定
- 利用開始
このような流れになります。基本的な流れは、他の介護保険サービスと同様ですね。
訪問栄養指導のこれからの課題
訪問栄養指導の今後の課題として、おおきく２つあると筆者は考えます。
１つ目は、訪問栄養指導のサービス提供事業所が少ないということ。
もう１つは、在宅の現場で活躍する管理栄養士の育成の問題です。
どうすれば、訪問栄養指導のサービス事業所は増えていく？
訪問看護や訪問リハビリテーションは全国的にサービス提供事業所が多く存在します。
これらは在宅での療養生活を送るうえで、持病の管理やリハビリが非常に重要だと広く認識されているからです。
それに対し、まだまだ栄養管理が体調維持に直結しており、これらと同等に重要なファクターであるという認識が広まっていないことが原因のひとつと考えられます。
また、もうひとつは事業所設置基準のハードルの高さもあります。
現在、訪問栄養指導は医療機関（病院や開業医、診療所など）でないと算定できないことになっています。
また、サービス提供のためには管理栄養士の配置が必要です。
それに対して、大病院以外の入院設備を持たない開業医や診療所では管理栄養士の配置義務がありません。
あえて配置する必要がないのです。
管理栄養士を配置している大病院については、院内の対応が殆どであり、これもまた在宅患者へのケアのために配置しているケースが少ないからです。
これは、医療機関側でも在宅患者に対する栄養ケアの重要性についての認識が低いことも関係していると言えそうです。
この部分を改めていく必要があるでしょう。
また、人員を配置するためには提供サービスの収益性が必要です。
サービスの裾野を広げていく努力も必要であると言えます。
在宅で活躍する管理栄養士が少ない理由は？
上記でも申し上げましたが、現在、在宅で活躍する管理栄養士は多くありません。
それはなぜでしょうか？
その理由のひとつとして考えられるのは、養成機関でのカリキュラムの問題です。
病院や介護施設、保健所などでの実習や教育などはよく実践されていますが、在宅介護という視点での学習はそれに比べて少ないです。
そのため、進路のひとつとして在宅サービスという展開が生まれにくいのです。
この点についても今後改善していけば、在宅サービスに回る優秀な管理栄養士が増えていくでしょう。
まとめ
この訪問栄養指導は多少の内容は違いますが、介護保険と医療保険の２種類あります。
基本的に介護保険の被保険者は介護保険で「居宅療養管理指導」としてサービスを利用し、それ以外の方は医療保険での利用という形になります。
また、介護保険と医療保険で対象となる疾病に違いがありますので、それによってどちらを利用するかといった振り分けも発生してきます。
なかなか耳馴染みのない訪問栄養指導ですが、その患者それぞれの栄養状態や疾病に合わせた指導を受けることで栄養状態を改善し、体調を整え療養生活を支えることができるサービスになっています。
栄養状態が悪いと主疾病の悪化はもちろん、他の病気を併発してしまったり、体力の低下によって要介護状態が進んでしまう危険性があります。
対象となっている疾病は、どれも食事摂取が困難であったり、栄養摂取制限や形態の工夫などによって食事の準備が大変なものばかりです。
積極的にこのサービスを利用することが、安心安全な生活の基盤となるとも言えますね。