介護保険

【事業所向け】介護保険の請求の流れと留意点!

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この記事では介護保険の請求の流れと留意点などについて解説しています。

介護保険サービスを提供している事業所では介護保険の請求を国民健康保険団体連合会に対して行うことになっていますが、事業者はこの請求に関する流れや支払いのスケジュール等について正確に把握しておく必要があります。

ここでは介護保険の請求の流れと留意点などについて解説していきますので、新規で介護事業を開業されるという方などは特に請求に関する流れや支払いのスケジュール等について正確に把握するためにこの記事を参考にしていただけたらと思います。

請求の流れ

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介護保険の請求を行う際の作業は複雑になってきますので、スムーズな請求を行うためにも「介護保険利用者の個人ファイル」「介護保険請求用のファイル」をあらかじめ作成しておく必要があります。

介護保険利用者の個人ファイルは、ケアマネージャーから介護保険の利用者を紹介され、面接・重要事項の説明・契約が済んだ後に作成するファイルです。

このファイルにはサービス計画書や複写したフェースシート、事前に行った面接の記録、重要事項説明書、契約書、健康保険証や介護券の写し等をまとめておき、これによって利用者の個人情報の保護を徹底することができます。

介護保険請求用のファイルは、介護保険請求を行うにあたって請求に関連する書類のみをまとめておくものです。

このファイルには介護保険利用者の健康保険証の写しを保管しておくことになります。

このことによって介護請求を行う時期に、個人ファイルの中からわざわざ健康保険証の写しのみを引っ張ってくる必要がなくなります。

介護保険請求は国民健康保険団体連合会(国保連)に対して行うことになっていますが、介護保険請求を行う際の流れは以下のようになります。

その① 居宅介護支援事業所

居宅介護支援事業所で介護保険請求を行う際の流れは以下の通りです。

① 介護保険の利用者からサービス計画の作成依頼を受け、契約を結ぶ
② 介護保険の利用者に対して利用票を交付する
③ 介護サービスを提供している事業所に対して介護サービスの提供を依頼及び調整を行い、サービス提供票を交付する
④ 介護サービスを提供している事業所の実績報告の確認を行う
⑤ 国民健康保険団体連合会に対して給付管理票・介護支援費請求明細書等の送付する
⑥ 国民健康保険団体連合会から居宅介護支援費を受け取る

その② サービス事業所

サービス事業所で介護保険請求を行う際の流れは以下の通りです。

① 居宅介護支援事業所から介護サービスの提供依頼を受け付け及び調整を行いサービス提供票を交付してもらう(介護保険施設や介護福祉施設等の場合は、当該施設内に計画作成の担当者を配置しているので居宅介護支援事業所との調整などを行うことはありません)
② 介護保険の利用者と契約を行い、サービスの提供を開始する
③ 居宅介護支援事業所に対して実績報告を行う
④ 国民健康保険団体連合会への請求を行う
⑤ 介護保険の利用者への請求を行い、費用を受け取る
⑥ 国民健康保険団体連合会から介護給付費を受ける

請求と支払いのスケジュール

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介護保険請求を行う各事業所は、介護サービスを提供した付きの翌月10日までに国民健康保険団体連合会で請求を行う必要があります。

ただ、何らかの事情によって翌月の10日までに請求することができなかった場合には翌々月以降に請求を行うことが可能になっており、これを「月遅れ請求」といいます。

なお、この請求には2年という時効期間が設けられていますので注意する必要があります。

その① 居宅介護支援事業所

居宅介護支援事業所の場合、請求・支払いのスケジュールは以下の通りになります。

① 翌月のサービス提供票を作成した後、介護サービスを提供している事業所へ送付する(毎月20日~10日頃)
② 介護サービスを提供している事業所から実績報告を受ける(サービス提供の翌月5~6日頃)
③ 帳票類の作成を行った後、国民健康保険団体連合会へ提出する(サービス提供の翌月10日頃)
④ 国民健康保険団体連合会から支払いを受ける(翌々月の26日前後)

その② サービス事業所

サービス事業所の場合、請求・支払いのスケジュールは以下の通りになります。

また、介護保険施設や介護福祉施設等の場合は、当該施設内に計画作成の担当者を配置しているので居宅介護支援事業所との調整などを行うことはありません。

① 翌々月分のサービス提供票の収集を行い、その確認と利用予定表の作成を行う(月末)
② 実績を居宅介護支援事業所に送付する(月末~初旬頃)
③ 帳票類の作成を行った後、国民健康保険団体連合会へ提出する(サービス提供の翌月10日頃)
④ 国民健康保険団体連合会から支払いを受ける(翌々月の26日前後)

請求の前にするべきこと

まとめ
介護保険請求をスムーズに行うためには、前述したような介護保険利用者の個人ファイルや介護保険請求用のファイルを作成する他にも事業形態別に行っておいた方がいい準備があります。

その① 居宅介護支援事業所

居宅介護支援事業所で介護請求を行う前に行っておいた方がいい事前準備には以下のようなものがあります。

① サービス提供票の変更について
サービス提供票の予定が変更になる場合には、介護サービス提供事業所に対してその旨を伝えておく必要があります。

ただ、電話のみでは正確な内容が伝わらない場合もありますので、必ず変更したサービス提供票を介護サービス提供事業所に対して送付するようにしてください。

② 要介護度の区分変更について
区分変更申請を行った日付によっても介護サービス提供事業所の単位数羽変わってきますので、区分変更申請を行う際には、あらかじめ介護サービス提供事業所に対する連絡を行うようにしなければなりません。

また、区分変更によって新たな要介護度が確定するまでの間は介護サービス提供事業所へ請求を止めるように伝えておく必要があります。

③ 福祉用具貸与について
介護保険サービスの1つである福祉用具貸与ですが、日付によって単位数が変わってきますので、サービス提供票を作成する際にはしっかりと単位数をしっかりと確認しなければなりません。

④ 単位数の超過について
介護保険には要介護度によって利用できるサービスの上限が定められています。

この上限いっぱいに介護サービスを組んでいるという場合には、その後の変更等で上限をオーバーしてしまう可能性があります。

このため、変更等を行う場合には必ず単位数を確認する必要があります。

⑤ 未請求分について
②で解説した区分変更等によって国民健康保険団体連合会へ請求のストップを掛けていた分について確認します。

その② サービス事業所

サービス事業者で介護請求を行う前に行っておいた方がいい事前準備には以下のようなものがあります。

また、介護保険施設や介護福祉施設等の場合は、当該施設内に計画作成の担当者を配置しているので居宅介護支援事業所との調整などを行うことはありません。

① サービス提供票のチェック
サービス提供票が届いたら、事業所番号・サービスコード・加算内容・費用等の確認を行います。

なお、内容に間違いがある場合には居宅介護支援事業所の担当者に報告するようにしましょう。

② 区分変更の連絡を受けた場合について
居宅介護支援事業所から区分変更申請を行ったという連絡を受けた場合には、その介護保険利用者の健康保険証については請求手続きの際に分かるようにしておく必要があります。

③ サービスの変更について
介護保険利用者の事情によってサービスの利用を中止したり、利用時間を短縮したという場合などはサービス提供票の内容と実際の内容に創痍が膿まれますので、居宅介護支援事業所担当者に報告するようにしましょう。

④ 介護保険被保険者証について
国民健康保険団体連合会へ請求を行う際には介護保険被保険者証の写しが必要になりますので、事前に提出してもらっておくようにしましょう。

⑤ 実施記録は実施日に完成させる
サービスの実施記録は必ず実施日に完成させるようにしましょう。

日付が相手からの作成になるとサービス提供票と実績が合わないというケースが発生する可能性が出てきますので、注意する必要があります。

請求で留意しないといけないこと


介護保険請求については基本的に電子請求により行うことになっていますが、電子請求が困難であると認められる事業所に関しては紙での請求が認められています。

紙での請求時に留意しなければならないこととしては、それぞれ以下のようなことが挙げられます。

その① 居宅介護支援事業所

居宅介護支援事業所は給付管理票と居宅介護支援介護給付費明細書等(サービス計画費)を個々に編綴下上で提出します。

給付管理表については、給付管理票総括表を表紙として左方上部1箇所をホッチキス等で綴じます。

介護給付費明細書等については、介護給付費請求書を表紙とし、「居宅介護支援介護給付費明細書(他県分)」、「居宅介護支援介護給付費明細書(自県分)」の順に上から綴じていきます。

居宅介護支援介護給付費明細書(他県分)については、生保単独分については一番上に綴じ、その他は他県の保険者番号順に綴じます。

居宅介護支援介護給付費明細書(自県分)については、生保単独分については番上に綴じ、その他は自県の保険者番号順に綴じます。

その② サービス事業所

サービス事業所はサービス内容に応じた介護給付費明細書を月分ごとに編綴下上で提出します。

介護給付費請求書を表紙として左方上部1箇所をホッチキス等で綴じます。表紙の下には順に「居宅・施設サービス等介護給付費明細書(他県分)」「居宅・施設サービス等介護給付費明細書(自県分)」をそれぞれ様式番号順に綴じます。

返戻と保留の対応

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払戻とは国民健康保険団体連合会に提出した請求明細書・給付管理票の記載内容に誤りがあった場合に、それらがもどされることで、保留とは請求書事態は受け付けられていますが、支払いがなされていない状況のことをいいます。

この状況になった場合、どのように対応すればいいのでしょうか?

その① 居宅介護支援事業所

保留の措置を受けた場合、請求明細書自体は受け付けられているのですが、居宅介護支援事業所が提出する給付管理票の登録が行われていないために、支払いが行われていない状況です。

このため、居宅介護支援事業所は速やかに給付管理票を提出する必要があります。

その② サービス事業所

請求明細書の内容に不備が見つかった場合には払戻の措置を受けることになります。

払戻を受けた場合、サービス事業所は速やかに内容を修正し田植えで国民健康保険団体連合会に提出しなければなりません。

払戻になった請求明細書は再請求しなければ支払いが行われることはありませんので注意してください。

まとめ


ここまで介護保険の請求の流れと留意点などについて解説してきましたがいかがでしたでしょうか。

解説してきたように、居宅介護支援事業所とサービス事業者では介護保険請求を行う際の流れやスケジュールが異なってくることになっています。

このため、詳細なスケジュール等を把握しておかないとスムーズな介護請求を行うことが難しくなるため、是非この記事を介護保険請求を行う際の参考にしていただければと思います。

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