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ケアマネのお悩み解決!介護保険のモニタリングはどうしてる?注意点は?

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 モニタリングはケアマネージャーの方の仕事の中でももっとも時間を必要とするプロセスとも言え、悩みの種ではないでしょうか?

この記事では、介護保険のモニタリングについて基本から注意点まで、モニタリングシートの作成についてを詳しく解説します。

そもそもモニタリングって何だろう?

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 「モニタリング」とは、要介護者に対して当初のケアプランどおりでよいのか、必要な介護サービスが提供されているかなど、利用者の状態や生活状況の変化に応じてケアマネージャー(介護支援専門員)が常に把握しておくべき情報を入手することです。

ケアマネージャーは利用者の自宅を訪問するなどして、直接的面談を1ヶ月に1回行い、利用者の状況把握をして、変化があればそれに応じてケアプランを変更します。

モニタリングで抑えておきたい基本

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 利用者の状態や生活状況は刻々と変化するため、当初のケアプランではサービス内容が合っていない場合もあります。

モニタリングでは利用者のニーズの変化、サービス開始後の変化に注目し、ケアプランを修正していきます。

また、モニタリングを重ねていく上で信頼関係も重要になってきます。以下にモニタリングで抑えておきたい基本についてまとめました。

その① ニーズの変化に注目

 モニタリングには、利用者の現在の状態像を把握するだけでなく、初期のアセスメントで把握したニーズが現在も適切であるかを吟味する要素もあります。

もし現在のニーズがケアプランを立てた当初のニーズと変わっていれば、サービスの内容が不適切なものになる可能性があり、このような場合は、ケアプランの修正が必要になります。

その② 信頼関係に注目

 モニタリングを継続的に行うことによって、利用者・家族・サービス提供者との信頼関係を築くことも重要です。

ケアマネジャーが利用者の生活状況や身体状況、家族の疲労度などにきめ細かく気を配り、それぞれの変化に適切に対応した支援を調整することができれば、利用者・家族からの信頼は強まっていきます。

また、直接サービスを提供するサービス事業者から寄せられる声に真摯に耳を傾け、疑問に的確に答えたり、もたらされた情報を効果的な支援に結びつけたりすることができれば、事業者からの信頼感も増していきます。

その③ サービス開始後の変化に注目

 モニタリングで重要なのは、変化を見逃さないことです。

「前回の訪問から今回の訪問までの間に大きく変わったことはないか」「本人の健康状態はどうか」「介護者の体調など介護環境に変化はないか」などのチェックが必要となります。

その際、あらかじめ利用者の「生活が揺らぎやすい要素」(本人の疾患の状態や介護者の介護力など)を整理しておくと、モニタリングの際に焦点を合わせやすくなります。

居宅介護支援のモニタリングシート記入について

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 モニタリングシートは、定期的に作成することでご利用者が望むサービスを提供できているかを振り返ることができ、提供サービスの種類や頻度について見直すことができます。

月1回の定期的なモニタリングを行い、その都度モニタリングシートを作成すると良いです。

 モニタリングシートを作成するにあたり、①短期目標、②サービス内容や利用者の変化、この2点を必ず抑えておきましょう。

その① 短期目標

 モニタリングシートは、目標設定に対して提供されたサービスの効果を判定しなければならないため、1ヶ月程度で実現可能な短期目標を設定しましょう。

例として排泄に関する目標の場合、「排泄動作が一人でおこなえる」という目標は、移動能力や認知面、自宅の環境などさまざまな因子が関係してくるため、短期間のうちに達成することは難しいです。

この場合「家族の介助でポータブルトイレでの排泄ができる」という具体的な目標にすることで、訪問介護や訪問リハビリテーションでのサービス提供内容を明確化することができます。

 また、モニタリングシートにおける目標設定は、あくまでもご利用者やご家族の意向に沿ったものであり、ケアマネジャーが客観的な評価に基づいて決めるものではありません。

しっかりと聞き取りをしたうえで、達成可能な目標を記入しましょう。

その② サービス内容や利用者の変化

 サービス内容(通所介護、訪問介護など)をそれぞれ記載し、ご利用者の状況変化や課題点について記入します。

状況変化の欄に関しては、「あり」「なし」など簡易な表現で記入し、備考欄に具体的な変化内容を記入しましょう。

何が問題なのか、どうすればいいのかなどの対策について、しっかりと備考欄に記入しておきましょう。

数ヶ月間同じ内容が続いているモニタリングシートは、適切なサービスが提供されていない証拠ですので、余裕があれば作成したモニタリングシートを見返すことも大切です。

モニタリングの注意点


 モニタリングを行うにあたり、いくつか注意点があります。

まず視点は利用者に置くということ、また、サービス事業所からも情報を得るということ、そして、実際に現場に出向くということです。

これらの点に注意することで、より良いモニタリングにすることができます。

それぞれについて詳しく説明します。

その① 視点は利用者(家族)に置く

1.利用者・家族の視点を中心に置く
 モニタリングを行う際に心がけたいのは、利用者・家族の視点を中心に置くことです。

ケアプランに位置づけた各サービスの実施状況を把握することがモニタリングにおける主業務になりますが、同じように重要なのは、利用者・家族がサービスにどのくらい満足しているかという点です。

ケアマネジメントの実施にあたっては、利用者およびその家族の主体的な参加が不可欠だからです。

その② サービス事業所からも情報を得る

 ケアマネジャーよりも利用者に長い時間かかわるサービス事業所の担当者からの情報は、モニタリングにおいても役立つことが多いものです。

担当者から情報を受け取った際には、必ず感謝の気持ちを伝えましょう。

また、もらった情報に対してすばやく行動を起こすことも重要です。

情報提供者のもとに駆けつけて詳しい話を聞いたり、情報に基づいて利用者の状態を確認して結果をきちんと返したり、必要ならケアプランを変更するなど努力をしましょう。

サービス担当者はモニタリングにおける重要なパートナーと言えます。

その③ 実際に現場に出向く

 担当者からの情報に頼るだけでなく、実際にどのようにサービスが行われているかを自分の目で確かめることも、ケアマネジャーにとって重要な仕事の一つです。

サービス提供現場においては、サービス利用時の本人の気持ちもモニタリングのポイントとなります。

どのような表情で過ごしているのかをしっかりと観察しましょう。

また、通所サービスの利用時などは、自宅にいるときとは違う利用者の姿を見たり、違う話を聞くことができる場合もあります。

まとめ

まとめ
 この記事ではモニタリングについて、基本から注意点などについて解説しました。以下にこの記事の内容についてまとめます。

  • 「モニタリング」とは、ケアプランや提供サービスなどが適切かどうか、利用者の状態や生活状況の変化など、ケアマネージャーが情報を入手することです。

    直接的面談を1ヶ月に1回行い、利用者の状況に変化があればそれに応じてケアプランを変更します。

  • モニタリングでは利用者のニーズの変化、サービス開始後の変化に注目し、ケアプランを修正していきます。

    また、モニタリングを重ねていく上で信頼関係も重要です。

  • モニタリングシートを作成時、短期目標は1ヶ月ほどで実現可能な具体的な目標を設定する必要があります。

    また、サービス内容や利用者の具体的な変化を記載しておくと良いです。

  • モニタリングを行う際の注意点として、①視点は利用者に置く、②サービス事業所からも情報を得る、③実際に現場に出向くということが挙げられます。

 ケアマネージャーの業務の中でも時間を要し、重要な業務であるモニタリングですが、ポイントを抑えれば難しいものではありません。

サービス事業所との連携をしっかりと行い、利用者の細かな変化に着目し、その方にとって最適なサービス内容を計画できるようにしましょう。

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