介護保険の基礎！特定疾患で訪問リハビリを利用する場合の自己負担額は？

介護保険の基礎！特定疾患で訪問リハビリを利用する場合の自己負担額は？

病気や怪我で動けなくなった場合、必ず行うのがリハビリですよね。

リハビリには、体の動きをよくすることによって自分で出来ることを増やすだけでなく、関節の拘縮を改善予防したり、立位訓練などを行うことによって介護負担を軽減することにもつながるのです。

今回は、難病などによって外出が困難な方のために自宅でリハビリを受けることができる、訪問リハビリについて解説していきます。

そもそも、訪問リハビリとは？

そもそも訪問リハビリとは、様々な理由により外出するのが困難な方が、主治医が必要と判断した場合に理学療法士や作業療法士・言語聴覚士によるリハビリを自宅で受けることができるサービスです。

患者の心身機能の維持回復や、日常生活上の自立、QOLの向上、介護負担の軽減を目指した機能訓練を行います。

対象になるのは、要支援１以上の要介護認定を受けた方もしくは、主治医より訪問リハビリテーションの利用を指示された方です。

具体的なサービス内容は、下記の通りです。

• 病状の観察

体温・脈拍・呼吸・血圧測定などによるバイタルチェック
病状の観察や助言
精神面の健康状態確認・助言
介助者の健康状態確認・助言
再発予防や予後予測

• 身体機能の改善

身体機能の維持改善（筋力・柔軟性・関節可動域・身体バランス等）
痛みの評価と理学療法等による疼痛緩和
嚥下機能やコミュニケーション機能の改善

• 日常生活の指導・助言

日常生活動作に関する指導
福祉用具や装具、住宅改修後の使用状況の評価・相談・指導
趣味や社会参加促進などによる、QOL（生活の質）の向上

• 介護相談・家族支援

家族への介護や療養に関する指導、精神的支援
各種福祉制度利用に関する相談・助言

訪問リハビリには２種類がある

訪問リハビリには、医療保険によるものと介護保険によるものの2種類があります。

基本的な考え方としては、65歳以上で介護保険制度における要介護認定を受けている方(要支援1・2、要介護1～5)は介護保険制度での訪問リハビリを利用します。

介護保険の対象外の方が、医療保険での訪問リハビリの対象となります。

併用できませんが、両方の条件にあてはまり、主治医が認める場合は併用できる場合もあります。

ここでポイントとなるのが、「厚生労働大臣が定める疾病等（特定疾患と表現する場合もあり)」と「介護保険における特定疾病」です。

似たような名称ですが、ここでそれぞれについて確認しましょう。

訪問リハビリを必要とする原因が、これらに当てはまるかどうか、さらに現在の年齢はどうかによって、医療保険対象となるか介護保険対象となるか振り分けられることになります。

なお、基本的に医療保険と介護保険の訪問リハビリの併用はできませんが、厚生労働大臣が定める疾病等に罹患している方で、市町村が認めれば併用が可能な場合もあります。

医療保険

医療保険による訪問リハビリの対象者となるのは、下記のパターンです。

厚生労働大臣が定める疾病等の場合は、年齢に関わらず利用対象となりますが、特に65歳以上の方でこの条件に当てはまる場合は、すでに要介護認定を受けている場合が少なくなりません。

その場合は介護保険による訪問リハビリが優先されますので注意が必要です。

• 40歳未満の方

厚生労働大臣が定める疾病等が原因の場合→週4日以上、複数回の利用が可能
厚生労働大臣が定める疾病以外が原因の場合→週3日までの利用が可能

• 40～64歳未満の方

厚生労働大臣が定める疾病等が原因の場合→週4日以上、複数回の利用が可能
介護保険における特定疾病、厚生労働大臣が定める疾病等の療法に該当しない原因の場合→週3日までの利用が可能

• 65歳以上の方

厚生労働大臣が定める疾病等が原因の場合→週4日以上、複数回の利用が可能

• 特例

病状の急性増悪等により、主治医が一時的に頻回の訪問リハビリテーションを行う必要がある旨の特別の指示を行った場合に限は、指示の日から 14 日間に限って、医療保険での訪問リハビリを利用できます。

介護保険

介護保険による訪問リハビリの対象者となるのは、下記のパターンです。

介護保険制度は、40歳以上の方を対象としたサービスですので、40歳未満の方はそもそも利用できません。

医療保険によるサービスとの違いは、医療保険は利用回数が前提として決まっているのに対し、介護保険によるサービス提供はその利用者が必要な回数をケアプランに基づいて利用することができる点です。

• 40歳未満の方

対象外

• 40～64歳未満の方(第2号被保険者)

介護保険における特定疾病であり、かつ厚生労働大臣が定める疾病等以外が原因の場合→ケアプランに基づいて利用

• 65歳以上の方(第1号被保険者)

厚生労働大臣が定める疾病等以外が原因の場合→ケアプランに基づいて利用

介護保険の対象になる訪問リハビリ

それでは、詳しく介護制度での訪問リハビリについてみていきましょう。

料金については、下記の通りです。

※要支援1～2・自己負担1割の場合　事業所により算定していない加算あり

第１号被保険者

第1号被保険者とは、65歳以上の方で要介護状態になった原因を問わず、要介護認定を受けることによってサービス利用ができる方のことを指します。

この場合は、り患している病気の種類を問わず、医師が本人の状態を総合的に判断し、訪問リハビリが必要だと指示すれば、ケアプランに組んでもらうことができます。

厚生労働大臣が定める疾病等にかかっている要介護者は、医療保険による訪問リハビリと条件が重なりますが、基本的に介護保険制度での利用が優先となります。

第２号被保険者

第2号被保険者とは、40～64歳で各種公的医療保険に加入している方で、介護保険における特定疾病の診断を受けている方のことを指します。

第1号被保険者との違いは、介護保険制度による訪問リハビリの利用をするためには、上に挙げた16の特定疾病を原因として要介護状態になっている方に限るという点です。

少し複雑ですので、不明な時は最寄りの地域包括支援センターや、担当のケアマネジャーさんに確認するとよいでしょう。

ALS等の特定疾患者が介護保険で自己負担を超えた場合

それでは、ALS(筋萎縮性側索硬化症)等を原因とした要介護状態の方が、自己負担額上限を超えた場合はどうなるのでしょうか。

実は、国が指定する難病の診断を受けた方が、特定医療費（指定難病）受給者証の交付を受けることにより、訪問リハビリによって自己負担上限額を超えた分の費用を公費で賄うという仕組みがあるのです。

この特定医療費（指定難病）受給者証は、訪問リハビリの超過分費用以外にも様々な医療に関わる費用の助成を受けることができます。

ネックなのは、この指定難病=介護保険における特定疾病及び厚生労働大臣が定める疾病等ではないという点です。そのため、特に第2号被保険者の方が利用する訪問リハビリによる超過金については助成を受けられない場合があるので注意が必要です。

詳しくは、下記サイトを確認してみるとよいでしょう。
難病情報センター　http://www.nanbyou.or.jp/entry/1383

また、市町村が認めた場合は、介護保険と医療保険の訪問リハビリを併用できる場合もあります。

担当のケアマネジャーさんに相談してみましょう。

まとめ

このように、訪問リハビリは医療に深くかかわるサービスであるという観点から、条件に応じて介護保険で利用したり、医療保険で利用したりとその方の状態によって変わってくることになります。

また、国が指定する難病を原因としてサービスを利用する場合は、医療費を助成してくれる制度もあります。

これらの仕組みは、非常に複雑かつ難解であり、実際にケアマネジメントに関わっているスタッフでも理解が困難な部分があります。

そのためサービス提供事業者やケアマネジャーだけでなく、医療ソーシャルワーカーや行政も巻き込んで情報収集を行い、一丸となって総合的に利用者に関わっていくという姿勢が大切といえますね。