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介護保険の限度額を超過した場合の費用は?誰が管理して計算する?

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この記事では介護保険において定められている限度額を超えてサービスを利用した場合の費用はどうなるのかということについて、また、この限度額は誰が計算して管理するのかということについても解説しています。

介護保険には様々な介護保険サービスがありますが、それらのサービスを利用するためには要介護認定というものを受けている必要があります。

この要介護認定において判定される要介護度は「要支援1・2」と「要介護1~5」という7段階に分かれているのですが、要介護度にはそれぞれ1ヶ月の間に介護保険において利用することができる限度額というものが設定されています。

ここで気になるのが、この限度額を超えてしまった場合に超えてしまった分の費用がどうなるのかということです。

ここでは介護保険において定められている限度額を超えてサービスを利用した場合の費用はどうなるのかということについて、また、この限度額は誰が計算して管理するのかということについても解説していきますので、介護保険における限度額について詳しく知りたいという方は是非この記事をご覧ください。

介護保険の支給限度額とは

介護保険を利用して使えるサービスとは
冒頭でも触れましたが、要介護認定において判定される要介護度は「要支援1・2」と「要介護1~5」という7段階に分かれています。

それぞれの要介護度で1ヶ月の間に介護保険において利用することができる金額が決まっているのですが、これを「支給限度額」といいます。

この支給限度額の範囲内であれば、介護保険サービスを利用した際の自己負担が1割(所得に応じて2~3割)となります。

ただ、施設サービスを利用した際の費用の内、食費と居住費については介護保険が適用されませんので自己負担となります。

介護保険の支給限度額を超過した場合の取り扱い

気になる介護保険を利用したデイサービスの自己負担額
先程の項目では要介護度ごとに定められた支給限度額の範囲内であれば1割(所得に応じて2~3割)の自己負担で介護保険サービスを利用することができると解説しましたが、支給限度額の範囲を超えてサービスを利用した場合には超過分の全てが自己負担となります。

ここでは誰もが気になる支給限度額を超過した場合の取り扱いについて解説していきます。

その① 計算は単位数で行なわれる

まず、介護保険制度における支給限度額の計算は〇円という金額ではなく全国統一の「単位」において行われるということを理解しておく必要があります。

基本的に単位数に10円の単価を掛けることで〇円という金額表記に直すことができます。

ただ、この単位に掛ける10円の単価ですが、この単価は地域によって異なってくることになっており、「1級地~7級地、その他」という8段階の地域区分において分けられています。一番単価が高いのが1級地である東京23区であり1単位が11.4円となっています。

なぜ地域区分というものが設けられているのか疑問に思われる方もいるかもしれませんが、これは地域によって人件費や物価等が異なるためであり、地域間における介護保険費用の配分方法を調整するために設けられています。

その② 要支援・要介護度別の支給限度額

支給限度額は単位で表されると解説しましたが、要介護度に応じて以下のようになっています。

要支援1: 5,003単位
要支援2:10,473単位
要介護1:16,692単位
要介護2:19,616単位
要介護3:26,931単位
要介護4:30,806単位
要介護5:36,065単位

1単位が10円の地域ですと、要支援の方の1ヶ月の支給限度額は50,030円ということになります。

この場合、要支援1の方の自己負担割合が1割の場合には5,003円まで、2割負担の場合には10,006円まで、3割負担の場合には15,009円まで利用することができるということになります。

その③ 超過した部分は高額になる

この項目の冒頭でも触れたように支給限度額を超えて介護保険サービスを利用した場合、超過分全てが自己負担となります。

この自己負担というのは介護保険を利用した場合の自己負担である1~3割というようなものではなく10割となりますので、支払わなければならない費用が一気に高額になります。

このため、1割負担の金額を見慣れている利用者の方には金銭的にも精神的にも相当なインパクトとなります。

ただ、中には現在判定されている要介護度が利用者本人の現状に見合っていないため支給限度額を超過してしまったという方もいるかと思います。

介護保険には自身の要介護度が認定されている要介護度と合わない場合には、要介護度の区分変更申請をいうものを行うことができますので、そのような方はお住まいの市町村の担当窓口において早急に申請を行ってください。

ただ、すでに超過してしまった分については他の公的制度においてフォローされることはありませんので、どのような理由があろうとも支払わなければなりません。

なお、介護保険には公的介護保険の他に民間企業が提供する民間介護保険もあり、この民間介護保険であれば一時的にその費用をカバーすることも可能になっています。ただ、民間介護保険は公的介護保険と違って任意加入となっていますので、各自での加入が必要になります。

介護保険の支給限度額は誰が管理し計算するのか


ここまで介護保険の支給限度額について解説してきましたが、最後にこの支給限度額は誰が管理しているのかということなどについて解説していきます。

その① 全てはケアプランで管理される

介護保険サービスを利用するためには要介護認定を受けていることが大前提となっていますが、要介護認定を受けたからといってすぐにサービスを利用することができるというわけではなく、サービスを利用するためには「ケアプラン」と呼ばれる介護サービス計画書を作成することが必須となっています。

そしてこのケアプランこそが介護保険における支給限度額を管理しているものとなります。

このケアプランですが、介護保険サービスを利用するために作成するものですので最初から超過すると決めて作成することはほぼありません。

基本的に要介護度に応じて決められている限度額の範囲内で利用者にとっていかに有益なサービスを組み合わせて作成することができるのかが非常に重要になってきます。

その② 重要な人物はケアマネージャー

先程の項目で支給限度額を管理しているのがケアプランであるということは分かっていただけたかと思いますが、このケアプランの作成を行っているのがケアマネージャーです。

支給限度額の超過が起こりやすいのは基本的に区分変更申請を行った後です。

ケアマネージャーは区分変更申請を行うとすぐに要介護度が上がることを見越した暫定的なケアプランを作成してスタートさせます。

ただ、区分変更申請によって要介護度が上がらなかった場合には超過分が発生してしまいます。

ケアマネージャーは利用者からの聞き取り調査などによってケアプランを作成しますが、作成に際して利用者及び利用者の家族に利用料や超過分の費用の取扱についての説明を行う義務があります。

このため、もし超過分が発生する可能性があったとしても、その際の自己負担額を最小限に押さえることができるようにケアプランを作成するのがケアマネージャーの役目であり、重要な部分となります。

まとめ

気になる介護保険の計算方法!負担割合によって金額が変わる
ここまで介護保険において定められている限度額を超えてサービスを利用した場合の費用はどうなるのかということについて、また、この限度額は誰が計算して管理するのかということについても解説してきましたがいかがでしたでしょうか?

解説してきたように、介護保険には要介護度に応じて決められている支給限度額というものがあり、その範囲内であれば1割(所得に応じて2~3割)の自己負担で利用することができますが、範囲を超えてサービスを利用した場合には超過分全てが自己負担となりますので注意が必要です。

地域によっては支給限度額の単以外での介護サービスを提供するための制度を設けているところもありますので、事前によく調べることも重要になります。

また、ケアマネージャーも超過分の費用の取扱については利用者とその家族に対する十分な説明を行うことを忘れないようにしなければなりません。

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