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介護保険の要支援者ケアプランとは?3つのチェックポイントを紹介!

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介護サービスを利用するには、ケアプランが必要不可欠です。

ケアプランは認定結果が要支援になるか、また要介護になるかで、作成の依頼先が異なります。

今回はケアプランの概要や、ケアプランの作成に携わる介護スタッフ、要支援者を対象としたケアプラン作成のチェックポイントを解説していきます。

ケアプランについて興味がある方はご参考になさってください。

そもそもケアプランってなに?

はじめにケアプランとは一体どのようなものなのか、確認していきましょう。

その① ケアプランの目的について

ケアプランの目的は長期的・短期的な目標を設定し、介護の方向性を定めることです。

計画性がなく、介護サービスを利用することはできません。

はじめに利用者が毎日の生活で困っていることや、改善したいことを洗い出します。

その後、質の高い自立した生活が送れるよう利用者の状態に適した、介護サービスを組み合わせるのです。

ケアプランには介護サービスの種類だけでなく、介護サービスを利用するために必要となる、様々な要素が含まれていることがおわかりいただけるでしょう。

こうして作成したケアプランを基にし、介護サービスが提供されます。

その② 作成はケアマネージャー!自作でもOK!

ケアプランの作成は、基本的にケアマネージャーが行います。

先ほど紹介したように、ケアプランには長期・短期目標を記載する必要があります。

その他に目標を達成するための課題、また課題を達成するために必要な介護サービス等も記載しなければなりません。

作成したケアプランはアセスメントで得た情報を反映し、利用者の状態に応じて内容を更新していきます。

アセスメントは介護サービスの利用状況を確認し、利用者の状態に適してるかチェックする作業です。

さらには介護サービスを利用した際の費用を管理する、給付管理も行わなければなりません。

専門知識と時間が必要となるため、ケアプランの作成は基本的にケアマネージャーが行っているのです。

なおケアマネージャーでなくとも、自分でケアプランを作成しても制度上問題はありません。

ケアプランを自作する場合、市区町村や地域包括支援センターの窓口へ、ケアプランを自己作成したい旨を伝え、必要書類を受け取ります。

とはいえケアプランを作成する敷居は高いため、特別なこだわりがなければ、ケアマネージャーへ作成依頼をすることをつよくおすすめします。

その③ ケアプランの種類について

ケアプランは3種類に分かれます。

1つ目が居宅サービス計画です。

在宅で介護サービスを利用している要介護者(要介護1~5)を対象とし、訪問介護や通所介護(デイサービス)などの利用が計画されます。

在宅で介護サービスを利用している要支援者(要支援1・2)は、後ほどご紹介する介護予防サービス計画が該当しますので注意が必要です。

施設で一定期間過ごし、介護を受けるサービスのみを利用するケースでも、居宅サービス計画の対象となります。

短期入所生活介護(ショートステイ)や短期入所療養介護(療養型ショートステイ)などが、それにあたります。

居宅サービス計画は、原則的に居宅介護支援事業所に所属するケアマネージャーが作成を行います。

2つ目が施設サービス計画です。

介護老人保健施設(特養)や介護老人保健施設(老健)などの、生活拠点を施設へ移し、介護サービスを受ける方が対象となります。

施設サービス計画の作成は、特養や老健などの施設に所属するケアマネージャーが行います。

3つ目が介護予防サービス計画です。

こちらは要支援者を対象とし、居宅(自宅や軽費老人ホームなど)で生活を送っている方が、介護サービスを利用するために必要となるケアプランです。

地域包括支援センターの他にも、地域包括支援センターから業務委託された、居宅介護支援事業所に所属するケアマネージャーが、介護予防サービス計画の作成を行います。

ケアプランを作成するケアマネージャーってどんな人?

つづいてケアプランを作成するケアマネージャーの役割や、どのような仕事をしているか解説していきます。

ケアマネージャーの正式名称は介護支援専門員といい、一言で言い表すと介護に関する専門家です。

その① ケアマネージャーの役割

ケアマネージャーは異なる業種がチームとなり提供する、介護サービスのリーダー的な役割を果たします。

介護スタッフだけでなく、医療従事者や福祉用具相談員など様々な業種の人々が、介護サービスの提供を行います。

それらの介護サービスに携わる人々をまとめ、適切な介護の方針を定める役割が必要となるのです。

その役割を担うのがケアマネージャーとなっています。

その② 主な仕事内容

ケアマネージャーの主な仕事内容は、介護サービスを提供する事業所間の連絡調整や、利用者の状態に即した介護サービスの提案です。

また利用者の状態を反映したケアプランを作成するだけでなく、利用者の状態が変化したら、その都度ケアプランの修正を行います。

ケアマネージャーの仕事内容は、介護サービスの提供に関することだけではありません。

要介護認定の申請に必要な手続きに関する、相談ごとやアドバイスの受付や、本人・家族に代わり要介護認定の申請を行うケースも存在します。

さらに必要書類を国民健康保険団体連合会(国保連)へ送る、給付管理もケアマネージャーの重要な業務内容です。

国保連は事業所から送られてきた介護サービスに関する明細書と、ケアマネージャーが送る給付管理票を突き合わせ、介護報酬の支払いを行います。

介護サービスに関することだけでなく、事業所間の連絡や事務処理など、ケアマネージャーの仕事が多岐にわたることが確認できます。

要支援【介護予防】ケアプランのチェックポイント

さいごに要支援者を対象とした、介護予防ケアプランを作成するにあたり、おさえておきたいチェックポイントをご紹介します。

介護予防ケアプランを作成する前に、次から紹介するチェックポイントを確認しておきましょう。

介護予防ケアプランの作成は、ケアマネージャーに任せきりにするのではなく、本人や家族が率先して要望を伝えることが重要です。

その① 本人や家族の意向は反映されているか

1つ目が、本人や家族の意向は反映されているかです。

日々の生活で困っていることや、今後どのような生活を送っていきたいかが、介護予防ケアプランに記載されているかをチェックします。

本人や家族の意向が介護予防ケアプランに反映されない限り、利用する介護サービスも想像とは異なるものになる可能性があるのです。

その② 自分にあった目標になっているか

2つ目が、自分にあった目標になっているかです。

介護予防ケアプランに記載されている長期・短期目標が、日常生活で困っていることを改善するために適切であるかを確認します。

また目標を達成するための難易度が非常に高くないかも、あわせてチェックするとよいでしょう。

その③ サービスの内容に無理はないか

3つ目がサービスの内容に無理はないかです。

介護予防ケアプランに記載されているサービスの種類だけでなく、利用頻度も確認したいところです。

通所介護(デイサービス)を毎日利用してしまい、体を壊してしまっては元も子もありません。

本人の状態に応じた無理のない範囲で、介護サービスが組まれているかをチェックするのがポイントです。

まとめ

ケアプランとはなにかや、ケアマネージャーがどのような仕事をしているか、介護予防ケアプランを作成するときのチェックポイントに関して解説してきました。

ケアプランについて、理解が深められたのではないでしょうか。

介護保険の要支援者ケアプランとはをまとめると

  • ケアプランは介護サービスを利用するために必要不可欠であり、本人や家族の要望、長期・短期目標、利用する介護サービスが記載されている
  • ケアマネージャーは介護サービスの提供に携わる、様々な業種をまとめるリーダー的な役割を果たす
  • ケアプランの作成はケアマネージャーにまかせきりにするのではなく、日常生活で困っていることや、介護サービスの利用に関した要望を積極的に伝えていくとよい

ということがあります。

ケアプランを基に、介護サービスが提供されます。

満足して介護サービスを利用できるようにするためにも、本人や家族が率先してケアプランの作成にかかわるようにしたいところです。

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